会计师事务所法律责任研究之二
----对利害关系人承担赔偿责任的法理基础
丁泽伟
摘要
注册会计师的民事责任问题，自上世纪80年代的“诉讼爆炸”之后，在许多国家都成为一个热点与难点问题，尤其在西方资本市场发达的国家，这种讨论似乎有越演越烈之势。一方面是会计界人士高呼：鉴证不是万能的，法律责任过于苛刻，会计师事务所应对成本过高，注册会计师行业发展艰难；另一方面是来自保护投资者利益的呼声：注册会计师不能保持职业操守，应对对其行为承担责任，强烈要求政府严惩不法的注册会计师。为此，各界通过观察、研究及司法实践，创立各种对注册会计师民事责任的学说。本文即是结合各种理论学说对注册会计师执行鉴证业务对利害关系人承担赔偿责任的性质进行评说。
关键词 违约责任说 产品责任说 信息侵权说 公司治理结构说
注册会计师民事责任之所以如此敏感，一方面由于近年来发生的鉴证失败案例都与著名公司破产或倒闭有关，如安然-安达信、银广夏-中天。根据美国上市公司会计监督理事会在2004年8月26日发布的报告，国际四大会计师事务所（毕马威、安永、普华永道、德勤）在2003年均存在不同程度地违反美国公认会计原则的行为。另一方面是法律界人士对在现在民法框架下如何构建注册会计师对第三人民事责任争论不已，对此存在违约责任、侵权责任、产品责任等不同学说。在会计师职业最发达、诉讼也最突出的英美国家，过去的40年间，几乎每隔10年，判例法关于会计师法律责任的规则就会显著发生变化。由于司法界对会计师法律责任认定的摇摆不定，几乎没有人能准确地预期每一桩诉讼的结果，即使是相同的诉讼、相同的案情。这种司法责任上的摇摆也对注册会计师行业的发展造成了一定影响。本文将结合各种学说，对注册会计师对利害关系第三人承担何种责任进行初步探讨。
会计界和法律界都一致认为在注册会计师因执业不当给利害关系第三人造成损害应当承担赔偿责任，但争论在于这种责任是何种性质，第三人依据何种请求权向会计师事务所主张赔偿责任。传统的债法理论认为债的发生有四种根源：违约、侵权、不当得利和无因管理，现代民法理论认为缔约过失也是债发生的原因之一。学术界的争论基本倾向于违约责任和侵权责任，各种学说存在不同的内涵和依据。
1、违约责任说
该学说以德国法学家为代表，认为注册会计师对第三人的民事责任不是侵权责任，因为侵权责任是保护人身及财产为中心，注册会计师提供不实报告导致第三人财产损失不能主张侵权赔偿；同时，由于合同的相对性原则，第三人不能直接向注册会计师主张违约责任。基于以上理由，该学说以合同为基础，主张“专家责任”，并得到判例法的肯定。该学说认为，即使注册会计师与投资者之间没有直接的委托关系，也可以从两者之间的关系推定二者缔结了默示的信息提供契约或者基于诚实信用原则，从而基于契约责任追究注册会计师对投资者纯粹财产损害的救济途径。
而美国大法官Cardozo于1931年在具体案例中建立了“合同主要受益人理论”，其基本含义是：不是陈述人虽然与受害人之间没有合同关系，但他明确知道受害人的存在，而且也知道其受聘提供信息服务的目的就是为了便利该受害人进行交易，因此受害人就成为不实陈述人与其客户之间的合同关系的主要受益人，不是陈述人应当对该主要受益人负担注意义务。该理论类似于大陆法系中的“附保护第三人作用的契约”。
显然，该理论将对主要受益人承担违约责任视为合同相对性原则的例外。按照这种理论，合同一方当事人在签订合同时，应当确定那些人为潜在的合同受益人，并在合同履行过程中，给予这些合同受益人以注意义务，否则，其就要向合同受益人承担责任。显然，这在实践中是不可能做到的。第一、何为合同受益人。现有的民法理论和司法实践中均没有确立“合同受益人”的概念，这就缺乏对当事人的法律指引。第二、如何确定合同受益人。当事人一方在签订合同时，要首先预见所签订的合同对哪些人有影响以及如何影响这些人的利益。这显然不符合当事人的利益要求，当事人的交易关系是在平等、自愿的基础上达成的，而依据这种理论，合同一方不仅要关注合同另一方的利益，还要花费成本调查和确定合同受益人，这在无形中增加了当事人订立合同的成本，不符合鼓励交易的合同宗旨。第三、要求对合同受益人承担责任，对合同当事人科以过重的负担和义务。合同一方当事人要面临另一方和合同受益人的双重违约责任，可能因为合同受益人的索赔，而丧失基于订立合同所获取的可得利益。因此，作者认为，此种理论虽有合理之处，能够更好地保护第三人的利益，但对合同双方科以过重的义务和责任，不符合合同法鼓励交易的原则。
因此，违约责任的局限性在于合同相对性规则。按照合同相对性规则，合同关系只能发生于特定的债权人与债务人之间，债务人只应对债权人承担合同上的义务和责任，而不应对与其无合同关系的第三人承担义务和责任。而在鉴证业务中，鉴证业务约定书是会计师事务所与被鉴证单位签订的，其他利害关系人不是委托合同的任何一方当事人，不享有合同约定的权利和义务，即注册会计师与其他利害关系人不存在任何合同关系。由于不存在合同关系，要求注册会计师承担违约责任没有基础。即便是该学说在理论上可以通行，也必将导致在起诉时的困难，即利害关系人要提供证据证明其与注册会计师的存在合同关系。显然注册会计师接受鉴证委托，是与被鉴证单位签订的合同，而利害关系人显然不能取得该合同，这样不利于保护利害关系人。
2、产品责任说
这种观点认为注册会计师所提供的鉴证报告及其它鉴证报告是一种产品。因此，注册会计师对利害关系人的责任是一种产品责任，而且是一种特殊的产品责任。按照这种理论，注册会计师所提供的鉴证报告及其它鉴证报告被认为存在欺诈或瑕疵时，应当对相关利害关系人承担民事赔偿责任。这种理论起源于保护消费者利益的需要。由于消费者和产品的销售者或生产者之间的信息不对称，导致消费者在因购买某种产品而遭受损失时，不能及时、有效地获得赔偿，因此现在各国都对产品销售者或生产者科以了更为严格的法律责任。基于此，该理论认为也应当对注册会计师科以该种法律责任，只要注册会计师提供了不实报告，并导致了利害关系人财产损失，就应当承担赔偿责任，而不论注册会计师主观上是否有过错。显然，这对保护广大投资者是很有利的。
而该种理论在解释注册会计师提供的鉴证报告为“产品”和广大投资者为“消费者”时遇到了障碍，即注册会计师提供的是鉴证产品还是鉴证服务？广大投资者是不是法律意义上的消费者？虽然注册会计师提供鉴证服务与生产者生产产品有一定的相似性，但还是存在本质区别的。作者认为，注册会计师提供的是鉴证服务，鉴证报告只是服务结果的一种表现形式，不是法律意义上的产品；广大投资者也不是法律意义上的消费者；注册会计师并未向投资者提供产品或服务。
第一、注册会计师提供的鉴证报告是智力劳动的结果，其本质是对被鉴证单位提供的财务会计报表合法性、公允性的主观判断。注册会计师接受被鉴证单位委托，对其依据公司的财务状况、经营情况、现金流量编制的财务会计报表进行鉴证，并发表鉴证意见。其鉴证的结果是一种结论，即通过注册会计师实施鉴证程序、收集客观证据，对被审验单位的财务会计报表是否符合公认会计原则发表的意见，这种意见只是注册会计师的一种主观判断。不同的注册会计师对同一被鉴证单位的同一年度的财务会计报表实施鉴证程序后，可能发表不同的鉴证结论。因此，注册会计师在鉴证报告结论段表述为“我们认为…….”。而产品则是经过加工、制作后的物品，一般是须有体表外观的物质形态，但也不一定必须为有体物，如电力、天然气等。显然，产品的客观存在与鉴证意见的主观判断是本质区别的。
当然，鉴证业务的结果也可能因为法律规定也采用一定格式而以某种报告的形式出现，但这种报告本质上也是一种主观判断，就像证人书写的证人证言一样，虽然表现为书面形式，但本质上仍是证人证言，而不是书证。
第二、产品责任法上的“产品”一般为动产，各国法律一般都将不动产排除在产品责任法之外。产品具有实用性、可复制且不唯一性等特点。而鉴证结论则不具有可复制性，就鉴证报告本身来说，其是唯一的，具有严格的相对性和时点性，不具有工业上大量复制的特点。
第三、鉴证的服务收费与消费者购买产品支付的对价也是有本质区别的。一般而言，消费者购买产品支付对价，实质就是让渡价值，而取得了产品的使用价值。而被鉴证单位支付鉴证业务服务费并不是为了购买鉴证报告书，而是为了弥补注册会计师在鉴证过程中付出的劳动，甚至只是履行法定义务，因为鉴证报告通常只有几页纸而已，况且注册会计师的鉴证报告对被鉴证单位自身的意义并不大。同时，对于作为利害关系人的广大投资者来说，其获取鉴证结论并不需要支付任何费用，也不需要与注册会计师发生任何交易关系。这显然与消费者购买产品支付对价存在本质区别。
第四、一般而言，产品的生产者对产品的设计、生产都有一定的控制力，其可以决定生产何种产品、何时生产、如何生产等。而注册会计师作出鉴证结论往往在很大程度上依赖于被鉴证单位。注册会计师作为独立的外部审计，其与国家强制审计不同。注册会计师执行鉴证业务很大程度上依赖于被审计单位的配合，其没有行政强制权。例如，注册会计师在鉴证过程中发现被鉴证单位漏记了一笔价值500万元的固定资产，且对财务会计报表整体有重大影响的，则注册会计师应当建议被鉴证单位在财务会计报表上作适当调整，以正确的金额列入财务会计报表。如果被鉴证单位接受注册会计师的意见，调整了该笔漏记业务，则注册会计师可能出具标准鉴证报告；如果被鉴证单位拒绝接受注册会计师的意见，那么注册会计师极有可能根据该笔业务的影响范围出具非标准鉴证报告。在某种程度上来说，注册会计师出具何种形式的鉴证报告取决于被鉴证单位的行动。
第五、鉴证结论作为一种主观判断信息，具有无限传播的可能性，其导致的损害范围可能是无限的；而产品责任则具有限制性、特定性，由于其特定某一产品被特定的某一消费者购买、使用，其因存在质量问题导致的损害也是有限的。例如，美国通用汽车公司的鉴证报告可能全球的投资者或潜在投资者都有使用的可能，而其生产的一辆通用汽车的影响范围显然要小的多。
第六、注册会计师的鉴证结论通常只是作为投资者投资决策时的参考，而投资者作出投资决策时除了依据鉴证结论外，更多地是关注被投资单位的财务会计报表本身以及国家宏观政策、当前经济形势等。而消费者购买某种产品是一定要获取其使用价值的，是要使用或控制的。
第七、鉴证报告并不反映被鉴证单位财务会计报表中存在的所有错误和舞弊，而只是反映其中的一部分。依据鉴证重要性原则，注册会计师只对可能影响理性投资者的重大错误和舞弊行为实施鉴证程序，即注册会计师只对影响投资者决策的重大错误和舞弊行为负责。而产品生产者则要对其生产的产品的所有质量问题承担责任。
第八、产品对消费者造成损失是直接的，而注册会计师出具的鉴证报告对利害关系人造成损失是间接的。投资者的损失并不是直接由不实报告导致的，是投资者因信赖不实报告而与被鉴证单位发生交易关系而导致的。显然，投资者的损失往往是一果多因，而非单一原因。
该理论在被西方各国运用于司法实践后，即导致了大量的会计师事务所被起诉到法院，而法官们则不约而同地判令会计师事务所承担责任，从而导致了会计师行业遭受了沉重的打击，出现了“深口袋”理论在会计师事务所民事责任的蔓延。不光如此，由于会计师事务所遭受大量索赔，也导致会计师责任保险市场日益萎缩。于是，法律界逐渐认识到，对注册会计师科以产品责任不仅不能促进该行业的发展，而是只能将该行业推向深渊。
通过以上分析，可以看出：注册会计师提供的只是专业鉴证服务，而不是鉴证产品；将注册会计师对利害关系人的责任定性为产品责任是没有理论基础的，实践中也难以操作。
3、专家责任说
英美法系国家一般将专家虚假陈述对第三人的损害赔偿责任作为侵权行为处理，该观点认为会计师、律师、公证人、建筑师、医师、评估师等具有专门技能或知识的人员的侵权责任属于一种新型的民事责任即专家责任。该观点的依据是认为专家对于自己的专门领域的工作具备最低基准的能力保证，从利害关系人角度来说，注册会计师负有不同于一般人的专门知识、技能，相应地也应当负有高度注意义务，如因注册会计师未尽高度注意义务就应当承担相应责任。
显然，该观点首要解决的问题是：用什么样的法律标准来衡量“高度注意”？对此，各种理论众说纷纭，莫衷一是。但近些年来，将会计师事务所等中介机构的民事责任定位为专家责任逐渐成为一种代表性的观点。作者认为专家责任归根结蒂还是侵权责任的一种，那么既然如此就没有必要设计专家责任，完全可以通过诉讼制度安排来解决责任划分和举证责任问题。因此，作者认为：将专家责任独立出来、游离于侵权责任之外，破坏了侵权法的理论系统，是不可取的。
4、信息侵权责任说
该学说是英美法系国家的主要理论，认为注册会计师提供的不实报告侵犯了广大投资者的对世权、绝对权，表现为违反法定义务，是侵权行为，应当承担侵权损害赔偿责任。该学说的法理基础在于因注册会计师等专家与第三人信赖关系的存在而产生了信赖义务即高度注意义务。由于信息占有程度以及专业知识的限制，财务报告使用者只能选择信赖注册会计师对报告真实性、合法性、完整性作出的判断，所最终归结的责任必然是侵权性质的责任。
国内学者也大多认为注册会计师出具不实报告侵犯了利害关系人的知情权，是一种信息侵权，应当承担侵权责任。最高人民法院最近公布的司法解释中也认为注册会计师对利害关系人的侵权责任是信息侵权。但该学说存在一个关键问题，即利害关系人的知情权能否成为注册会计师侵权责任的客体。
作者认为，注册会计师出具不实报告不是对利害关系人知情权的侵犯，不应当以此认定注册会计师出具不 实报告就是侵权行为。理由如下：
第一，知情权是现代法律发展过程中出现的一个新概念，它比隐私权概念的出现还晚半个世纪。一般认为，知情权的概念有广义和狭义之分。广义的知情权泛指公民知悉、获取信息的自由与权利。它是指人们有权了解他应该知道的事情，它包括的范围很广，如对有关的个人信息，对政府官员的道德品质，财产状况，对社会上出现的新鲜事物，对公共的突发事件，对国家的政治、经济发展状况等，都有了解的权利。它的对象既包括官方情报或官方信息，也包括非官方情报或信息。狭义的知情权指公民知悉、获取特定信息的自由与权利，它包括的范围比较窄，仅限于官方情报或信息，而不包括非官方情报或信息。无论是广义的知情权，还是狭义的知情权，但在一些国家的成文宪法中还是在有关国家的其他法律中，我们现在尚难找到直接规定知情权的条文，有关知情权的条文，是从一些法律或单行法的相关条文中推测出来的，有关知情权的宪法依据，一般是从宪法中规定的言论、出版自由的法律条文中引申出来。我国的宪法和其它法律都尚未规定知情权的存在，当然没有规定并不否认知情权的存在。显然，知情权至少没有得到立法认可。该项权利尚处于理论探讨、形成阶段。
第二，从侵权法理上看，侵权行为法是保护权利的法，其所保护的对象主要是私法上人身权和财产权等，且一般只保护支配权、绝对权。而知情权从权利属性上看应当是请求权，即知情权人有权请求义务人提供、公开相关信息。如果知情权是支配权，那么除知情权外的所有主体都必须公开所有信息，否则就是对知情权人的侵害，显然这是不合乎逻辑的。因此，知情权和债权一样很难获得侵权行为法的保护。
第三，利害关系人知情权是指公司的股东或潜在投资人，对关系其自身重大利益之事项而要求公司通知和公开的权利。如有权查阅股东会记录和公司财务会计报告的权利，有权对公司的经营提出建议或质询的权利，都属于股东的知情权。显然，在利害关系人知情权中，公司的股东或潜在投资人是权利主体，公司则是义务主体，即公司的股东或潜在投资人有权要求公司公开对其投资决策有影响的信息。在这里，不难看出，作为独立鉴证的第三方注册会计师并不是信息公开的主体，被鉴证单位是信息披露义务的主体，其将鉴证结论提供给被鉴证单位后，是否公开、如何公开、何时公开、向谁公开都由被鉴证单位决定。如果被鉴证单位不公开相关对利害关系人决策有影响的鉴证结论或公开伪造的鉴证结论，相关知情权人应当向被鉴证单位主张权利，而不是向注册会计师主张权利。
第四，注册会计师出具的鉴证报告公开有着严格的规定。按照相关法律规定，注册会计师的鉴证报告应当按照与被鉴证单位签订的协议提供给被鉴证单位，除取得被鉴证单位授权、公检法机关办案需要或中国注册会计师协会进行质量检查时，否则鉴证报告和工作底稿不得提供给任何第三人。也就是说利害关系人不可能直接从注册会计师处获取鉴证报告。法律之所以如此规定，一是保护被鉴证单位商业秘密，二是保护注册会计师。因此，注册会计师除将鉴证报告提供给被鉴证单位外，没有义务同时法律也限制其公开鉴证报告。
第五，综上所述，注册会计师出具不实报告并没有侵犯股东或潜在投资者的知情权，不能据此要求注册会计师承担侵权责任。
近些年来，公司治理结构说逐渐成为注册会计师对利害关系人承担民事责任的新宠，该学说主张将注册会计师对利害关系人的民事责任纳入公司治理结构范畴中进行研究、论证。作者认为，公司治理结构说主要论证的是注册会计师如何按照多因一果及原因力大小与被鉴证单位等责任主体承担责任的顺序及大小问题，该学说成立的前提是注册会计师因出具不实报告应当对利害关系人承担侵权责任，其重点在于论述对利害关系人承担赔偿的主体、顺序及各方应当承担责任的大小。该学说并未从根本上解决注册会计师对 利害关系人承担民事侵权责任的法理基础，而是在责任划分上作出了有益的尝试。
作者认为注册会计师对利害关系人应当承担侵权责任，但并非侵犯了投资者的知情权，而是注册会计师行使法定职责时未尽合理注意义务、违反了法律规定的保护投资者利益的目的，其应当对自己出具的不实报告对利害关系第三人承担侵权责任。
资本市场自诞生的那一天起，就是风云变幻、真伪难辨。广大投资者与上市公司信息的不对称，导致双方一直博弈不断。各国政府为了维护资本市场健康有序的发展、保护广大投资者的利益，纷纷出台措施，要求上市公司披露与投资者决策相关的信息，并保证相关信息的真实、可靠。法定的强制鉴证制度便是措施之一。该制度要求，上市公司的年度会计报表必须经过独立的第三方鉴证，以增强已审会计报表的可靠性。《中华人民共和国证券法》第一条规定：为了规范证券发行和交易行为，保护投资者的合法权益，维护社会经济秩序和社会公共利益，促进社会主义市场经济的发展，制定本法。可见，保护投资者利益是证券立法的首要宗旨。证券法上各种制度的设计也是围绕如何才能最大限度地保护投资者利益而展开的，重大信息披露制度、强制鉴证制度等都是围绕该目的设计的。《中华人民共和国注册会计师法》第一条也规定：为了发挥注册会计师在社会经济活动中的鉴证和服务作用，加强对注册会计师的管理，维护社会公共利益和投资者的合法权益，促进社会主义市场经济的健康发展，制定本法。因此，注册会计师鉴证业务目的就是为了保护利害关系第三人的合法权益。
王泽鉴先生认为：所谓保护他人之法律，系指保护他人目的之法律，即指任何以保护个人或特定范围之人为目的之法律而言。如果注册会计师违反了《证券法》或《注册会计师法》保护投资者利益的目的，则就应当承担对利害关系人的赔偿责任。而至于如何赔偿、责任划分等则是司法实践要解决的问题，而不影响注册会计师对利害关系人承担赔偿的性质。
关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知
广东省云浮市人民政府办公室
关于印发云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法的通知
云府办〔2010〕75号
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
《云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理试行办法》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。
云浮市人民政府办公室
二Ｏ一Ｏ年七月二十日
云浮市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种
管理试行办法
第一章 总 则
第一条 为进一步健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，加强和规范城镇职工基本医疗保险门诊特定病种的管理，保障部分患慢性病参保人的基本医疗需求，减轻参保人的经济负担，根据有关政策法规规定，参照原广东省劳动和社会保障厅《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）等有关文件的精神，结合我市实际，制定本试行办法。
第二条 本试行办法所称的门诊特定病种，是指诊断明确，治疗周期长，医疗费用高，经本试行办法确定，在我市的定点医疗机构门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。
第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险，按时足额缴纳基本医疗保险费，并符合享受基本医疗保险待遇条件人员（个体工商户和灵活就业人员要连续参保6个月后，从参保缴费的第7个月起纳入范围，以下简称参保人），可申请享受门诊特定病种待遇。
第二章 门诊特定病种和待遇申请
第四条 以下疾病及其治疗项目纳入本市基本医疗保险门诊特定病种范围：
（一）类风湿关节炎；
（二）高血压病（Ⅱ期）；
（三）精神分裂症；
（四）癫痫；
（五）白内障（手术）；
（六）泌尿系结石（体外碎石）；
（七）帕金森病；
（八）冠心病；
（九）慢性心功能不全；
（十）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；
（十一）糖尿病；
（十二）脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）；
（十三）肝硬化（失代偿期）；
（十四）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；
（十五）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；
（十六）再生障碍性贫血；
（十七）血友病；
（十八）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）；
（十九）肾移植术后（抗排异反应治疗）；
（二十）恶性肿瘤；
（二十一）慢性肾功能不全（尿毒症期）。
第五条 患有本试行办法所列特定病种的参保人，需享受特定病种门诊基本医疗保险待遇，应当向参保地社会保险经办机构提出申请，参保人持本人身份证、我市的二级以上综合定点医疗机构的疾病诊断证明原件及复印件、病历簿和相关检查、检验报告单，到参保地社会保险经办机构办理申请手续。
社会保险经办机构认为申请人的疾病诊断结果有可疑的，可要求申请人到指定的定点医疗机构进行复查。并以复查结果作为参保人申请相应特定病种门诊基本医疗保险待遇的依据。
第六条 经核实参保人递交的资料符合所申请的医保门诊特定病种，申请人可在参保地社会保险经办机构办理登记备案，同时选择并确定2家我市的基本医疗保险定点医院作为特定病种门诊就医机构。并由社会保险经办机构按相应特定病种标准确定并告知参保人当年度医保门诊特定病种基本医疗保险待遇的支付比例和最高支付限额。参保人从登记备案日期的次月1日起可享受门诊特定病种基本医疗保险待遇。
参保人一经选定门诊就医机构，在一个社保年度内不得变更。参保人需变更门诊就医机构的，应于每年6月份到参保地社会保险经办机构办理变更手续，自下一社保年度首日起生效。
第七条 建立门诊特定病种复查制度。复查间隔期根据不同病种由市社会保险经办机构确定。复查由县级以上社会保险经办机构通知参保人在指定时间和地点进行体检，体检结果仍符合所申请病种的，按有关规定继续执行；如体检结果不符合所申请病种的，则停止享受特定病种门诊基本医疗保险待遇。
第三章 医疗保险待遇支付
第八条 参保人在下列情况下发生的特定病种门诊医疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围的，可以按规定额度报销：
（一）在参保人已申请备案的基本医疗保险定点医疗机构门诊就医；
（二）因异地定居或者常驻异地（连续一年以上），在异地定点医疗机构（已按规定在我市社会保险经办机构办理备案手续）门诊就医。
第九条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，必须严格执行《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》以及我市城镇职工基本医疗保险的有关规定。
第十条 纳入门诊特定病种范围的疾病治疗用药及诊疗项目必须与该疾病治疗相符合，所发生的费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。与该疾病治疗不相符合的药品及诊疗项目所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。
第十一条 统筹基金支付特定病种门诊的医疗费用不设起付标准，在规定限额内的报销费用一并计算在该社保年度统筹基金累计支付住院医疗费用的最高限额内。
第十二条 根据特殊病种门诊需求特点，门诊特定病种医疗费用，由统筹基金按以下比例支付至限额标准(各病种类的限额标准见附表)；慢性肾功能不全透析、恶性肿瘤（放疗、化疗、热疗）、器官移植术后抗排斥治疗费用按85%支付；其他门诊特定病种的基本医疗费用按65%的比例支付。
第十三条 从享受待遇之日起，参保人可在已选定的定点医疗机构门诊就诊。在有电脑联网定点医疗机构诊治门诊特定病种的医疗费用，由联网的社保经办机构按规定与定点医院直接结算；在未联网的定点医疗机构诊治的费用，由个人先垫付，每月结算一次，当月门诊特定病种医疗费用于次月申报报销。参保人持本人身份证、病历、原始发票、费用明细清单或处方（有检查、检验的需提供检查、检验报告单）、银行存折账号，到参保地的社保经办机构办理报销手续。从门诊特定病种医疗费用发生的次月1日起计算，参保人超过3个月不办理报销手续的，作自动放弃门诊特定病种医保待遇处理。
第十四条 参保人提出申请当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度特定病种门诊医保待遇实际限额（公式见附表）。
第十五条 参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其待遇限额标准。
第十六条 参保人在享受门诊特定病种待遇有效期内住院的，住院期间不能享受门诊特定病种待遇。
第四章 监督管理
第十七条 从事门诊特定病种鉴定工作的定点医疗机构和医务人员必须坚持标准，规范诊断，认真审核，严格把关。医务人员有弄虚作假等行为的，由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险金，并由市人力资源和社会保障行政主管部门停止该医务人员的门诊特定病种鉴定及治疗资格。
第十八条 参保人员伪造、变造或涂改体检（诊断）证明、处方、单据等有关医疗资料，或者利用其他手段骗取门诊特定病种待遇的，由社会保险经办机构追回其非法所得；构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
第十九条 县级以上人力资源和社会保障（劳动保障）行政主管部门及其社会保险经办机构有权对基本医疗保险定点医疗机构执行医疗保险制度的情况进行检查；有权查阅定点医疗机构的医疗处方、诊疗报告单、费用收据等与医疗保险有关的资料。
对享受门诊特定病种待遇人员的管理和服务情况，纳入基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容。基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有违反医疗保险规定行为的，按有关规定进行处理。
第五章 附则
第二十条 本试行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
第二十一条 本试行办法自印发之日起执行。
附件：门诊特定病种基本医疗保险待遇表
附件：
门诊特定病种基本医疗保险待遇表
序号
疾病名称
类
别
报销
比例
统筹金支付限
额标准
（一年度计）
1
类风湿关节炎（关节功能障碍）
A类
65%
4000元
2
高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
3
精神分裂症
4
癫痫
5
白内障（手术）
6
泌尿系结石（体外碎石）
7
帕金森病
B类
65%
4500元
8
冠心病
9
慢性心功能不全
10
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）
11
糖尿病
12
脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）
13
肝硬化（失代偿期）
C类
65%
5000元
14
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
15
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
16
再生障碍性贫血
17
血友病
18
造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
19
肾移植术后（抗排异反应诊疗）
D类
85%
50000元
20
恶性肿瘤
21
慢性肾功能不全（尿毒症期）
E类
85%
70000元
特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份
